Antrag Mobilitätswende

Folgende Felder werden für die Formularabfrage benötigt (Pflichtfelder sind mit einem * markiert):

    1. Antragsteller*

    Name

    Vorname

    Straße + Hausnummer

    PLZ und Ort

    E-Mail Adresse

    Telefon (tagsüber)

    Auswahl*:

    Fahrrad

    E-Fahrrad / Pedelec (bis 25 km/h)

    S-Pedelec (bis 45 km/h)

    E-Roller (bis 50 km/h)

    Lastenrad

    Fahrradshopper

    Fahrradanhänger

    Marke*

    Modell*

    Rahmen- oder Fahrgestellnummer*

    Kaufdatum*

    Das Zweirad wird genutzt: (mehrfach Nennung möglich)

    Zum regelmäßigen Pendeln (Arbeitsweg)

    Entfernung km (einfach):

    Sonstige Alltagswege (bspw. Einkaufen)

    Freizeit

    Sonstiges

    Notwendige Dokumente: Rechnung. Bei E-Roller und S-Pedelec (bis 45 km/h) zusätzlich Versicherungsnachweis.
    Lastenrad:

    Marke*

    Modell*

    Rahmen- oder Fahrgestellnummer*

    Anzahl Räder*

    zweirädrig

    dreirädrig

    Long John

    Backpacker

    Anderer Typ

    Trike

    Backpacker

    Anderer Typ

    Motorisierung*

    Pedelec

    S-Pedelec

    keine Tretunterstützung

    Länge Radstand (cm)*

    Zul. Gesamtgewicht (kg)*

    Notwendige Dokumente: Rechnung und technisches Datenblatt
    Fahrradshopper:

    Fabrikat*

    Gestell*

    Tasche*

    Kupplung*

    Notwendige Dokumente: Rechnung
    Fahrradanhänger:

    Fabrikat*

    Modell*

    Zuladung*

    Notwendige Dokumente: Rechnung

    Bitte laden Sie die notwendigen Dokumente hoch.

    Es werden Dateien in folgenden Formaten unterstützt:
    PDF, PNG, JPG. Maximale Dateigröße: 10 MB

    5. Bankverbindung*

    Kontoinhaber:

    Bank:

    IBAN (Ohne Leerzeichen):

    6. Erklärungen (des) der Antragsteller(s):

    Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass

    - ich/wir die Förderrichtlinie der Stadt Walldorf für zur Kenntnis genommen habe(n).

    - ich/wir das Fahrzeug selbst nutze/n und innerhalb von 36 Monaten nicht weiterverkaufen.

    - alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden und diese durch geeignete Unterlagen belegt werden können.

    - ich/wir die mit dem Antrag erhobenen Daten freiwillig geleistet habe(n) und gemäß Datenschutzgesetz in ihre Speicherung, Veränderung, Übermittlung und Löschung einwillige(n), soweit es zur Erfüllung des Förderungszweckes notwendig ist.

    Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben zum Ausschluss der Förderung und zur Rückzahlungspflicht evtl. bereits erhaltener Zuwendungen führen.

    Durch Absenden erkenne ich die zugrundeliegende Förderrichtlinie der Stadt Walldorf an.

    Einwilligungserklärung mit datenschutzrechtlichen Informationen nach Art. 13 DSGVO

    Ich bestätige mit dem Absenden des Formulars, dass die oben angegebenen Daten richtig sind und bin damit einverstanden, dass die Stadt Walldorf meine Daten zu folgendem Zweck erheben, verarbeiten und nutzen und an Stellen, die zur Klärung von Sachverhalten beitragen sollen, weitergeben darf: Bearbeitung des Antrags auf Förderung für (elektrische) Zweiräder.

    Ich bin darauf hingewiesen worden, dass jederzeit gegenüber der Stadt Walldorf die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangt werden kann. Es besteht zudem das Recht, sich bei einer Datenschutz-Aufsichtsbehörde über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns zu beschweren.

    Datenschutzbeauftragter: dacuro GmbH, Thomas Stegemann, Otto-Hahn-Straße 3, 69190 Walldorf, Telefon: 06227 789393-0, E-Mail: dsb@walldorf.de Unsere Datenschutzerklärung können Sie auf unserer Homepage unter www.walldorf.de aufrufen. Diese gilt ergänzend.

    Außerdem bin ich darauf hingewiesen worden, dass ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen von meinem Widerrufsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen können. Gesetzliche Aufbewahrungsfristen bleiben vom Widerruf unberührt.

    Meine Widerrufserklärung kann übermittelt werden an: Stadt Walldorf, Nußlocher Straße 45, 69190 Walldorf, E-Mail: stadt@walldorf.de, Fax: 06227 35-13 19
    Diese Einwilligungserklärung erfolgt auf freiwilliger Basis.

    Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Baum.