Antrag auf Förderung einer Wallbox abseits des eigenen Grundstücks

Folgende Felder werden für die Formularabfrage benötigt (Pflichtfelder sind mit einem * markiert):

    1. Antragsteller

    Anrede*

    Name*

    Vorname*

    Straße + Hausnummer (Wohnadresse)*

    PLZ und Ort*

    E-Mail Adresse*

    Telefonnummer (tagsüber)*

    2. Angaben zur Wallbox
    Wo wird die Wallbox installiert?*

    Abseits des eigenen Wohngrundstücks (z.B. abgesetzte Garagenzeile)

    Sonstiges

    ➔ Bitte Nachweis vorlegen, z.B. Lageplan, Fotos, etc.

    Wie wird die Wallbox betrieben?*

    Eigenerzeugung mittels PV-Strom

    Zertifizierter Ökostrom

    Sonstiges

    ➔ Bitte Nachweis vorlegen, z.B. Rechnung oder Anmeldebestätigung des Marktstammdatenregisters oder Vertrag über den Bezug von zertifiziertem Ökostrom

    Bei bestehender oder geplanter Photovoltaik-Anlage:*

    Jahr der Inbetriebnahme:

    Leistung der PV-Anlage (in kWp):

    ➔ Bitte Nachweis vorlegen, z.B. Rechnung oder Anmeldebestätigung des Marktstammdatenregisters. Bei geplanter PV-Anlage Vorlage eines Angebots

    Leistung der Wallbox (in kW):

    3. Beantragung weiterer Förderungen*

    Wurde der BW-e-Solar-Gutschein beantragt?

    Ja  Nein

    Wurde eine Förderung bei den Stadtwerken Walldorf beantragt?

    Ja  Nein

    Wurden weitere Fördermittel beantragt?

    Ja  Nein

    Wenn Ja, welche:

    5. Bankverbindung*

    Kontoinhaber:

    Bank:

    IBAN:

    6. Erklärungen (des) der Antragsteller(s):

    Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass

    - ich/wir die Förderrichtlinien der Stadt Walldorf über zur Förderung einer Wallbox zur Kenntnis genommen habe(n).
    - alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden und diese durch geeignete Unterlagen belegt werden können. Änderungen oder Abweichungen vom Antrag werden der Stadt Walldorf, Fachdienst 23, Umwelt, FFW, Katastrophenschutz, Nußlocher Str. 45, 69190 Walldorf, unverzüglich schriftlich mitgeteilt.
    - ich/wir die mit dem Antrag erhobenen Daten freiwillig geleistet habe(n) und gemäß Datenschutzgesetz in ihre Speicherung, Veränderung, Übermittlung und Löschung einwillige(n), soweit es zur Erfüllung des Förderungszweckes notwendig ist.

    Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass die Angaben zu statistischen Zwecken ausgewertet und Fotos der Anlage für Öffentlichkeitsarbeit zum Klimaschutz verwendet werden können.

    Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben oder Nichtmitteilung von Änderungen bzw. Abweichungen zum Ausschluss der Förderung und zur Rückzahlungspflicht evtl. bereits erhaltener Zuwendungen führen.

    Mir/Uns ist bekannt, dass eine Förderung ausgeschlossen ist, wenn die Maßnahme ohne Zustimmung der bewilligenden Stelle begonnen wurde, dabei gilt als Beginn bereits die konkrete Auftragserteilung.

    Einwilligungserklärung mit datenschutzrechtlichen Informationen nach Art. 13 DSGVO

    Ich bestätige mit dem Absenden des Formulars, dass die oben angegebenen Daten richtig sind und bin damit einverstanden, dass die Stadt Walldorf meine Daten zu folgendem Zweck erheben, verarbeiten und nutzen und an Stellen, die zur Klärung von Sachverhalten beitragen sollen, weitergeben darf: Bearbeitung des Antrages auf Förderung einer Wallbox

    Ich bin darauf hingewiesen worden, dass jederzeit gegenüber der Stadt Walldorf die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangt werden kann. Es besteht zudem das Recht, sich bei einer Datenschutz-Aufsichtsbehörde über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns zu beschweren.

    Datenschutzbeauftragter: dacuro GmbH, Thomas Stegemann, Otto-Hahn-Straße 3, 69190 Walldorf, Telefon: 06227 789393-0, E-Mail: dsb@walldorf.de Unsere Datenschutzerklärung können Sie auf unserer Homepage unter www.walldorf.de aufrufen. Diese gilt ergänzend.

    Außerdem bin ich darauf hingewiesen worden, dass ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen von meinem Widerrufsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen können. Gesetzliche Aufbewahrungsfristen bleiben vom Widerruf unberührt.

    Meine Widerrufserklärung kann übermittelt werden an: Stadt Walldorf, Nußlocher Straße 45, 69190 Walldorf, E-Mail: stadt@walldorf.de, Fax: 06227 35-13 19
    Diese Einwilligungserklärung erfolgt auf freiwilliger Basis.

    Dem Antrag bitte folgende Anlagen hinzufügen:

    • Angebot Wallbox und Installation

    • Nachweis des Installationsstandortes (Fotos, Lageplan)

    • Nachweis der Stromeinspeisung (PV-Anlage oder zertifizierter Ökostrom)

    • Ggf. Nachweis der installierten oder geplanten PV-Anlage

    Es werden Dateien in folgenden Formaten unterstützt:
    PDF, PNG, JPG. Maximale Dateigröße: 10 MB

    Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol LKW.