Antrag auf Förderung zur Erhöhung der Energieeffizienz an der Gebäudehülle

Folgende Felder werden für die Formularabfrage benötigt (Pflichtfelder sind mit einem * markiert):

    1. Antragsteller

    Privater Haushalt

    Gewerbebetrieb

    Verein

    Anrede*

     

    Name*

    Vorname*

    Name des Gewerbebetriebs/Vereins*

    Straße + Hausnummer*

    PLZ und Ort*

    E-Mail Adresse*

    Telefonnummer (tagsüber)*

    2. Angaben zum Gebäude, an dem das Vorhaben durchgeführt werden soll:
    Anschrift*

    wie unter Punkt 1

    folgende Anschrift (Straße/Haus-Nr.)

    Straße + Hausnummer*

    Ort*

    Ich bin/Wir sind*

    Eigentümer

    Erbbauberechtigter

    Miteigentümer (Einverständniserklärung aller Eigentümer beifügen)

    Hausverwalter (Protokoll der Eigentümerversammlung beifügen)

    Sonstiges

    Das Gebäude*

    Die Maßnahme betrifft   Wohneinheit(en)

    ist ein Wohngebäude

    ist gemischt genutzt (Wohnen und Gewerbe)

    Mit Wohnfläche m²

    Und Gewerbefläche m²

    3. Objektdaten*

    Baujahr des Gebäudes:

    (Gesamt-) Wohnfläche m²:

    Derzeitiger Heizenergieträger*

    Öl

    Erdgas

    Holz

    Strom

    Sonstiges

    4. Geplante Maßnahmen*
    Dämmung

    Außenwand

    Kellerdecke

    Dach/Oberste Geschossdecke

    Fenster/Außentüren

    Erneuerung

    Erstmaliger Einbau

    Sommerlicher Wärmeschutz
    5. Bankverbindung*

    Kontoinhaber:

    Bank:

    IBAN:

    6. Erklärungen (des) der Antragsteller(s):

    Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass

    - ich/wir die Förderrichtlinien der Stadt Walldorf über Photovoltaik-Anlagen zur Kenntnis genommen habe(n).
    - alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden und diese durch geeignete Unterlagen belegt werden können. Änderungen oder Abweichungen vom Antrag werden der Stadt Walldorf, Fachdienst 23 – Umwelt, Nußlocher Str. 45, 69190 Walldorf, unverzüglich schriftlich mitgeteilt.
    - ich/wir die mit dem Antrag erhobenen Daten freiwillig geleistet habe(n) und gemäß Datenschutzgesetz in ihre Speicherung, Veränderung, Übermittlung und Löschung einwillige(n), soweit es zur Erfüllung des Förderungszweckes notwendig ist.

    Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass die Angaben zu statistischen Zwecken ausgewertet und Fotos der Anlage für Öffentlichkeitsarbeit zum Klimaschutz verwendet werden können.

    Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben oder Nichtmitteilung von Änderungen bzw. Abweichungen zum Ausschluss der Förderung und zur Rückzahlungspflicht evtl. bereits erhaltener Zuwendungen führen.

    Mir/Uns ist bekannt, dass eine Förderung ausgeschlossen ist, wenn die Maßnahme ohne Zustimmung der bewilligenden Stelle begonnen wurde, dabei gilt als Beginn bereits die konkrete Auftragserteilung.

    Durch Absenden erkenne ich die zugrundeliegende Förderrichtlinie der Stadt Walldorf an.

    Einwilligungserklärung mit datenschutzrechtlichen Informationen nach Art. 13 DSGVO

    Ich bestätige mit dem Absenden des Formulars, dass die oben angegebenen Daten richtig sind und bin damit einverstanden, dass die Stadt Walldorf meine Daten zu folgendem Zweck erheben, verarbeiten und nutzen und an Stellen, die zur Klärung von Sachverhalten beitragen sollen, weitergeben darf: Bearbeitung des Antrages auf Förderung zur von Heizungsoptimierung und Nutzungerneuerbarer Energieträger

    Ich bin darauf hingewiesen worden, dass jederzeit gegenüber der Stadt Walldorf die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangt werden kann. Es besteht zudem das Recht, sich bei einer Datenschutz-Aufsichtsbehörde über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns zu beschweren.

    Datenschutzbeauftragter: dacuro GmbH, Thomas Stegemann, Otto-Hahn-Straße 3, 69190 Walldorf, Telefon: 06227 789393-0, E-Mail: dsb@walldorf.de Unsere Datenschutzerklärung können Sie auf unserer Homepage unter www.walldorf.de aufrufen. Diese gilt ergänzend.

    Außerdem bin ich darauf hingewiesen worden, dass ich jederzeit und ohne Angabe von Gründen von meinem Widerrufsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen können. Gesetzliche Aufbewahrungsfristen bleiben vom Widerruf unberührt.

    Meine Widerrufserklärung kann übermittelt werden an: Stadt Walldorf, Nußlocher Straße 45, 69190 Walldorf, E-Mail: stadt@walldorf.de, Fax: 06227 35-13 19
    Diese Einwilligungserklärung erfolgt auf freiwilliger Basis.

    7. Dem Antrag bitte folgende Anlagen hinzufügen:*

    • Angebot / Kostenschätzung

    • Eine Kopie der „Bestätigung zum Antrag“ (BzA) des Energieeffizienz-Experten für die Bundesförderung für effiziente Gebäude (BEG) der Einzelmaßnahmen beim BAFA

    Es werden Dateien in folgenden Formaten unterstützt:
    PDF, PNG, JPG. Maximale Dateigröße: 10 MB

    Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Schlüssel.